[個人会員申込書]

下記のとおり、日本イスラエル商工会議所（JICC）への加入申し込みいたします。

申込月日： 　　　年　 月　 日

ご氏名：　　　

生年月日： 19　 年　 月　 　日 　満　 　歳　　（男・女）

ご自宅住所：〒 　　　　　　　　　

　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　FAX

ご勤務先　　名称： 　　 　　　　　

　　　　　　住所： 　　　　　　　　　

　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　FAX

書類等送付先　住所： 　　　　　　　　　

　　　　　　（自宅の場合「自」・勤務先の場合「勤」） 　　　　　　　　　　

　　　　　　　宛先： 　　　　　　　　　

　　　　　　（「自」および「勤」の場合は不要） 　　　　　　　

　　　　　　　 TEL　　　　　　　　　　　FAX 　　　　　　　　　

　　　　　　（「自」および「勤」の場合は不要）

貴方の電子メールアドレス：　

※当会にご加入いただける場合は、お手数ですが上記申込書を印刷し、ご記入の上、 下記ＪＩＣＣ事務局まで、ＦＡＸまたはE-mailにてお申し込みください。 年会費20,000円は改めて請求させていただきます。

日本イスラエル商工会議所（JICC） ＴＥＬ 03-3239-7866 FAX 03-3239-5618　
E-mail:info@jicc.or.jp